Bis heute ist die Behandlung des Symptoms „Schmerz“ nicht immer befriedigend. 

Ausgehend von pflegerischen Maßnahmen und der Erfassung von Schmerzqualität zeigt dieser Themenbereich die derzeit verfügbaren therapeutischen Maßnahmen auf. Schmerzmanagement in der Pflege gerät dabei ebenso in den Blick wie die Arbeit mit Angehörigen von Patientinnen und Patienten, die deren häusliche Versorgung nach einen Klinikaufenthalt übernehmen.  

Schmerz

Norbert Schleucher

Obwohl Schmerz ein sehr häufiges und belastendes Symptom von Tumorpatienten ist, kann von einer optimalen schmerztherapeutischen Versorgung von Tumorpatienten auch in der Bundesrepublik Deutschland nach wie vor nicht ausgegangen werden. Viele Tumorpatienten sind analgetisch unterversorgt, trotz der zur Verfügung stehenden modernen Analgetika. Die Schmerzfreiheit ist das therapeutische Ziel einer jeden Schmerzbehandlung.

1 Therapeutische Interventionen

Eine Übersicht über Schmerzarten bei Tumorpatienten und die dafür empfohlene Therapie gibt die Tabelle unterhalb.

	Ansprechen auf Opioide	Medikamentöse Behandlung
Nozizeptiver Schmerz
Viszera Weichteile Knochen Muskelverspannung	+ +/– +/– –	Nichtopioid + Opioid Nichtopioid + Opioid Nichtopioid + Opioid Muskelrelaxans
Neuropathischer Schmerz
Nervenkompression Nerveninfiltration („neural injury“) sympathisch unterhaltener Schmerz	+/– –/(+) –	Opioid + Kortikosteroid trizyklisches Antidepressivum und/oder Antikonvulsivum, Neuroleptikum, Opioid-Versuch, evtl. Klasse-I-B-Antiarrhythmikum Sympathikusblockade

Tumorschmerzarten und ihre Therapie; nach [1].

Die Schmerztherapie erfolgt nach einem Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO) (siehe folgende Tabelle).

Stufe	Substanzklasse	Substanzname	Handelsname, Beispiele
Stufe 1	nichtsteroidale Analgetika	Diclofenac	Voltaren®, Diclac®
		Ibuprofen	Tabalon®, Ibuprofen® STADA
		Metamizol	Novalgin®, Baralgin®, Novaminsulfon®
		Paracetamol	Paracetamol® STADA, Ben-u-ron®
Stufe 2*	niedrigpotente opioidähnliche Analgetika	Tramadol	Tramal®, Tramadolor®, Tramundin®
		Tilidin + Naloxon	Valoron®
Stufe 3*	Opioidanalgetika	Morphinsulfat	Mundipharma® Tabletten, Suppositorien, Ampullen
		Hydromorphon	Palladon®, Dilaudid®
		Fentanyl transdermal	Durogesic®
		Buprenorphin transdermal	Transtec®
		Buprenorphin sublingual	Temgesic®
		Morphinsulfat kurzwirksam	Sevredol®

* in Kombination mit einem Stufe-1-Analgetikum

Substanzen zur Schmerztherapie nach dem WHO-Schema. Die Stufe 1 des Stufenschemas beinhaltet die Applikation nichtsteroidaler Analgetika wie Paracetamol, Diclofenac, Ibuprofen oder Metamizol in einer adäquaten Dosis (siehe auch in den nachfolgenden zwei Tabellen).

Substanz	Wirkungen			Vorteile	Nachteile
	(1)	(2)	(3)
Paracetamol	(+)	–	–	wenig Nebenwirkungen kein Ulkusrisiko	analgetische Wirkung eher schwach; in hohen Dosen hepatotoxisch
NSAR (Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen, Meloxicam)	+	+	–	z. T. längere Wirkdauer (Naproxen, Meloxicam) antiphlogistische Wirkung bei Weichteilschwellung sinnvoll	gastrointestinale NW; Thrombozytenaggregationshemmung; potenziell nephrotoxisch
Metamizol	+	(+)	+	gute Magenverträglichkeit; kaum Interaktion mit der Blutgerinnung; als Tropfen und parenteral verfügbar; auch im ZNS analgetisch wirksam	kann Hypotonie und kritische Entfieberung bewirken; geringe antiphlogistische Wirkung; Agranulozytose-Risiko (sehr niedrig); insgesamt sicherer als NSAR
(1) antipyretisch/analgetisch, (2) antiphlogistisch, (3) spasmolytisch

Differenzialindikation der Nichtopioide (NSAR nichtsteroidale Antirheumatika); nach [1].

Substanz (Präparatebeispiel)	Einnahmeintervall; Tageshöchstdosis	Bemerkungen
Paracetamol (Benuron®)	4(–6) h; 6000 mg (6-mal 500–1000 mg)	schwächer analgetisch wirksam als die anderen Nichtopioide; NW: Hepatotoxizität bei Tagesdosen über 6000 mg; selten Hautallergien
Metamizol (Novalgin®)	4(–6) h; 6000 mg (6-mal 750–1000 mg)	stark analgetisch und spasmolytisch wirksam; NW: Hautallergien, Hypotension, kritische Entfieberung, Anaphylaxie, Agranulozytose (selten)
Diclofenac (Voltaren®)	6–8 h (12 h bei Retardform); 150–200 mg (3–4-mal 50 mg)	stark analgetisch und stark antiphlogistisch wirksam; NW: gastrointestinale Beschwerden, Übelkeit, Ödeme, gastrointestinale Ulzera, ZNS-Störungen
Ibuprofen (Imbun®)	4–6 h (8 h bei Retardform); 2400 mg (Retardform 3-mal 800 mg)	stark analgetisch, schwach antiphlogistisch wirksam; weniger NW als Diclofenac
Naproxen (Proxen®)	12 h; 1000 mg (2-mal 500 mg)	schwächere analgetische Wirkung und weniger NW als Diclofenac; als Suspension bei Schluckstörungen und zur Gabe über eine Sonde eventuell vorteilhaft
Meloxicam (Mobec®)	24 h; 7,5 mg (1-mal 7,5 mg)	selektive Hemmung der Cyclooxygenase-II, weniger gastrointestinale NW (aber noch wenig Erfahrungswerte)

Dosierung und Nebenwirkungsprofil (NW) einzelner Nichtopioide; nach [1].

Sollte damit keine ausreichende Schmerzstillung erreicht werden, greift die 2. Stufe des WHO-Schemas. Zusätzlich zu den Substanzen der Stufe 1 werden opioidähnliche Analgetika wie Tramadol oder Tilidin verabreicht.

Bei weiterhin ausbleibender Schmerzfreiheit ist die Therapie mit den Substanzen der Stufe 2 zu beenden und auf Opiate zu wechseln, z. B. Morphinsulfat oder transdermales Fentanyl. Bei Unverträglichkeiten gegenüber diesen Morphinabkömmlingen eignet sich eine Behandlung mit Hydromorphon. Die Substanzen der Stufe 1 werden weiterhin als Kombinationspartner beibehalten. In dieser Stufe 3 ist für den Patienten eine Dosisaufsättigung bis zur Schmerzfreiheit erforderlich (Titration). Um die Nebenwirkungen der Opioidanalgetika – Übelkeit in den ersten vierzehn Tagen nach Therapiebeginn und Obstipation – in den Griff zu bekommen, sind zu Therapiebeginn begleitende Antiemetika erforderlich, wozu sich insbesondere Haloperidol eignet. Parallel zu jeder Opioidtherapie ist zudem eine dauerhafte Stuhlprophylaxe mit Laxanzien erforderlich, z. B. Macrogol. Die Applikation von Lactulose ist aufgrund der blähenden Wirkung heute nicht mehr Mittel der Wahl.

Je nach Schmerzcharakter und Situation des Patienten können auf jeder Stufe des WHO-Schemas Koanalgetika eingesetzt werden. Koanalgetika sind Substanzen, die keine eigene analgetische Potenz aufweisen, jedoch die Wirkung der verabreichten Analgetika modulieren können. Zu den Koanalgetika zählen beispielsweise Antiepileptika wie Carbamazepin oder Gabapentin (Einsatz bei neuropathischen Schmerzen) oder Antidepressiva wie Amitriptylin (Einsatz bei brennendem Schmerzcharakter) (Tabelle unten).

Schmerzart	Medikamentenvorschlag
Knochenschmerz	peripher wirkendes Analgetikum, bevorzugt ein NSAR, eventuell zusätzlich Bisphosphonat
Erhöhter intrakranieller Druck	Dexamethason [1] 3- bis 4-mal 2–4 mg, Diuretikum (?)
Nervenkompressionsschmerz	Dexamethason 1- bis 2-mal 2–4 mg oder Prednisolon [2] 3-mal 5–10 mg
Oberflächlicher dysästhetischer Schmerz	dämpfende Antidepressiva: Amitriptylin [3] oder Doxepin [4] zur Nacht, anregende Antidepressiva: Clomipramin [5] (eventuell Kombination Clomipramin tagsüber und Amitriptylin bzw. Doxepin zur Nacht)
Brennender dysästhetischer Schmerz	Levomepromazin [6] 3-mal 5–25 mg
Intermittierender stechender Schmerz	Carbamazepin [7] (Retardpräparat) oder Valproinsäure [8] (Dosis langsam steigern)
Schmerzhafte Muskelverspannung	Diazepam [9] 10 mg zur Nacht oder Baclofen [10] 3-mal 10 mg
Magendehnungsschmerz, Meteorismus	Simethicon [11] Suspension 4-mal 2 ml, Dimeticon [12] Kautabletten, Metoclopramid [13] 10 mg 4- bis 8-stündlich, Entlastung durch Magensonde
Lymphödem	Diuretikum und Kortikosteroid (?), Lymphdrainage, physikalische Maßnahmen
Infiziertes Tumorulkus	Metronidazol 3-mal 400 mg oder Clindamycin 4-mal 300 mg
Beispielhafte Handelspräparate: [1] Fortecortin; [2] Decortin H; [3] Saroten; [4] Aponal; [5] Anafranil; [6] Neurocil; [7] Tegretal; [8] Ergenyl; [9] Valium; [10] Lioresal; [11] sab simplex; [12] Lefax; [13] Gastrosil.

Wichtige Koanalgetika beim Tumorschmerz; nach [1].

Bei diffusem Organbefall resultiert eine Organomegalie mit einem Kapselspannungsschmerz. Dieser kann effizient mit Dexamethason behandelt werden.

Bei manchen Patienten ist eine Schmerzeinstellung trotz Ausreizung des WHO-Stufenschemas unter der Applikation von Koanalgetika weiterhin schwierig. Für solche Patienten stehen spezielle Schmerzambulanzen an allen größeren Kliniken zur Verfügung. Diese Schmerzambulanzen können durch eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mehrerer Schmerztherapeuten auch invasive Verfahren zur Schmerztherapie anbieten, z. B. Periduralkatheter zur Opioidapplikation oder bestimmte neurodestruktive Verfahren. Auch Schmerzpumpen können über spezielle Schmerzambulanzen angewendet werden.

2 Pflegerische Maßnahmen

Mirko Laux, Andrea Maiwald, Rita Bodenmüller-Kroll, Daniel Wecht

Die Versorgung von Schmerzpatientinnen und -patienten in der Onkologie ist eine multiprofessionelle Aufgabe [2]. Die Pflegekräfte nehmen hier eine besondere Position ein. Aus praktischer Sicht unterscheidet sich die Rolle der Pflegenden bei der Betreuung von Patientinnen und Patienten mit Schmerzen von der Rolle anderer Mitarbeitender des Behandlungsteams dadurch, dass die Pflegenden sehr viel mehr Kontakt zu den Betroffenen haben als alle anderen Mitarbeitenden innerhalb des therapeutischen Teams.

„Pflegende haben den umfangreichsten Patientenkontakt und spielen eine Schlüsselrolle in der Schmerztherapie“. [3]

Vertrauensvoller Umgang ist ein wichtiger Bestandteil im Schmerzkonzept. Der Aufbau einer wahrhaftigen Beziehung zum Schmerzpatienten und der Schmerzpatientin ist daher wichtiger Bestandteil des gesamten Behandlungskonzeptes. Betroffene müssen spüren, dass die Pflegenden ihre Beschwerden ernst nehmen. Pflegende helfen dem Patienten und der Patientin vor allem dadurch, dass sie deren vertrauensvoll geäußerten Gefühle wertschätzen, akzeptieren und nicht subjektiv bewerten.

2.1 Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege“

Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) definiert den Verantwortungsbereich für Pflegefachkräfte im Rahmen des Schmerzmanagements und veröffentlichte 2020 einen novellierten Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege“ [4]. Er vereinigt die beiden bis dahin gültigen Expertenstandards „Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen“ (1. Aktualisierung 2011) und „Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen“ (2015).

2.1.1 Zielsetzung des Schmerzmanagements

Jeder Mensch mit akuten, chronischen oder zu erwartenden Schmerzen erhält ein individuell angepasstes Schmerzmanagement, das der Entstehung sowie der Chronifizierung von Schmerzen und schmerzbedingten Krisen vorbeugt oder Schmerzen beseitigt sowie zu einer akzeptablen Schmerzsituation und zu Erhalt oder Erreichung einer bestmöglichen Lebensqualität und Funktionsfähigkeit beiträgt [4].

2.1.2 Begründung

Akute wie chronische Schmerzen beeinträchtigen die Lebenssituation und wirken sich negativ auf Lebensqualität und Funktionsfähigkeit der Betroffenen aus. Durch eine rechtzeitige systematische Schmerzeinschätzung und kontinuierliche Verlaufskontrolle, Schmerzbehandlung sowie Information, Schulung und Beratung können Pflegefachkräfte maßgeblich dazu beitragen, der Entstehung sowie Chronifizierung von Schmerz entgegenzuwirken, Schmerzen zu beseitigen oder eine akzeptable Schmerzsituation zu erreichen sowie Lebensqualität und Funktionsfähigkeit zu erhalten bzw. zu fördern. Ein individuell angepasstes pflegerisches Schmerzmanagement leistet einen wichtigen Beitrag in der interprofessionell abgestimmten Schmerzbehandlung [4].

2.1.3 Fünf Aufgabenkomplexe der Pflege

• Screening, ob Schmerzen oder schmerzbedingte Einschränkungen vorliegen. Bei festgestellten Schmerzen Assessment und Klärung, ob es sich um akute und/oder chronische Schmerzen handelt.
• Beteiligung mit den in die Versorgung involvierten Berufsgruppen und dem Menschen mit Schmerzen an der Entwicklung und Überprüfung eines individuellen Behandlungsplanes, der medikamentöse und/oder nicht-medikamentöse Maßnahmen enthält.
• Informieren, Schulen und Beraten des Menschen mit Schmerzen und ggf. seiner Angehörigen in enger Abstimmung mit den an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen und auf Basis der vereinbarten Ziele zur Schmerzsituation; zur Stärkung der Selbstmanagementkompetenzen des Menschen mit Schmerzen beitragen.
• Koordinieren der Maßnahmen des interprofessionellen Teams. Sicherstellen der Durchführung der medikamentösen Maßnahmen auf Basis der ärztlichen Verordnung. Pflegefachkräfte erfassen und dokumentieren schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen und führen in Abstimmung mit dem Menschen mit Schmerzen und ggf. seinen Angehörigen sowie der zuständigen Ärztin oder dem zuständigen Arzt Maßnahmen zu ihrer Prophylaxe und Behandlung durch. Pflegefachkräfte wenden in Abstimmung mit dem Menschen mit Schmerzen und ggf. seinen Angehörigen die nicht-medikamentösen Maßnahmen an und vermeiden schmerzauslösende Situationen bei pflegerischen Interventionen.
• Regelmäßige und anlassbezogene Beurteilung der Wirksamkeit pflegerischer Maßnahmen sowie des Behandlungserfolgs anhand des Verlaufs der Schmerzsituation und dem Erreichen individueller Therapieziele.

Im Expertenstandard ist festgelegt, dass in komplexen Versorgungssituationen eine pflegerische Schmerzexpertin oder ein pflegerischer Schmerzexperte hinzuzuziehen ist, und zwar beim Assessment und bei speziellen Informations-, Schulungs- und Beratungsbedarfen [4].

2.1.4. Konzept der stabilen oder instabilen Schmerzsituation

Beim Vorliegen von Schmerzen wird zwischen einer stabilen und instabilen Schmerzsituation unterschieden. Eine Akutschmerzsituation ist zunächst als instabil zu betrachten. Ziel ist, die Schmerzen schnellstmöglich zu beseitigen bzw. auf ein subjektiv akzeptables Maß zu reduzieren und damit zu stabilisieren.

Bei chronischen Schmerzen steht weniger die Schmerzfreiheit, sondern die Stabilität einer Schmerzsituation und die Ausrichtung an den Selbstmanagementkompetenzen des Betroffenen im Vordergrund.

Es gilt, mit jedem Menschen mit Schmerzen eine individuelle maximal akzeptable Schmerzstärke festzulegen, ab der eine medikamentöse Intervention durchgeführt werden sollte.

Kennzeichen einer instabilen Schmerzsituation

• die Schmerzsituation und -linderung entspricht dauerhaft nicht einer akzeptablen Situation
• gesundheitsbezogene oder alltagsbezogene Krisen treten auf oder werden nicht wieder durch eine akzeptable Schmerzsituation abgelöst
• Versorgungsbrüche, die nicht mit Hilfe von Selbstmanagementkompetenz, familialer oder professioneller Unterstützung überbrückt werden können
• vermeidbare Komplikationen der Schmerztherapie oder deren Nebenwirkungen
• Einbuße an Lebensqualität, Funktionalität oder sozialer Teilhabe

Kennzeichen einer stabilen Schmerzsituation

• eine Schmerzsituation ohne Überschreiten des individuellen Schmerzmaßes
• eine abhängig von der gesundheitlichen Situation akzeptable Funktionalität, Aktivität und Mobilität
• für mögliche Krisen und Komplikationen sind Strategien zur Bewältigung bekannt
• vermeidbare Nebenwirkungen der Therapien und schmerzbezogene Komplikationen treten nicht auf [4]

Den Erkrankten beizustehen und mit ihnen realistische Ziele für ihr alltägliches Leben zu finden, sind wesentliche Bestandteile eines Schmerzkonzeptes.

3 Schmerzerfassung (Assessment)

In der pflegerischen Anamnese sollte bei jedem Patienten und jeder Patientin eine spezielle Befragung hinsichtlich der Schmerzen bzw. der Schmerzerfahrung durchgeführt werden.

Angepasst an die zu pflegende Person sollten folgende Punkte erfasst werden:

• die Schmerzintensität und das individuell akzeptable Schmerzmaß,
• Schmerzlokalisation(-en), Ausstrahlungsmuster, z. B. anhand eines Körperschemas,
• die Schmerzqualität, z. B. stechend, pochend, brennend, elektrisierend oder einschießend,
• begleitende Symptome, z. B. Verspannungen, Krämpfe, Müdigkeit, Schlafstörungen, Schwitzen, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen sowie Angst oder depressive Verstimmungen,
• die Bedeutung, die der Mensch mit Schmerzen dem Schmerzerleben beimisst,
• Schmerz verstärkende und lindernde Faktoren,
• Effekte des Schmerzes auf die Lebensqualität, körperliche Funktionsfähigkeit und soziale Teilhabe,
• Schmerzmedikamentengebrauch (dazu zählen auch freiverkäufliche Präparate) sowie
• Stimmungslage.

Zur Schmerzerfassung stehen verschiedene Instrumente (Fragebögen, Skalen, offene Fragen) zur Verfügung. Bei speziellen Patientengruppen, wie zum Beispiel Kindern oder älteren Patientinnen und Patienten mit demenziellen Veränderungen, sollte die Schmerzerfassung entsprechend angepasst werden. Der Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege“ (2020) bietet dazu Anregungen [4].

4 Durchführung der medikamentösen Therapie

Für diesen wichtigen Teil der Schmerzbehandlung müssen Pflegende über folgende Kenntnisse verfügen:

• ausreichende Grundkenntnisse über die eingesetzten Analgetika,
• deren verschiedene Verabreichungsarten, Dosierung, mögliche Kombinationen, erwartete Wirkung und
• deren Nebenwirkungen.

Pflegende müssen die medikamentöse Therapie nach entsprechenden Grundregeln durchführen und die Medikamente nach dem vorgegebenen Zeitschema in der korrekten Dosierung verabreichen bzw. Patientinnen und Patienten bei der Einnahme des Medikamentes unterstützen.

Die Anleitung und Information der Patientinnen und Patienten sowie ihrer Angehörigen ist auch im Hinblick auf die Entlassung und die schmerztherapeutische häusliche Versorgung erforderlich. Hierzu gehört auch der Umgang mit zusätzlichen Medikamenten bei Schmerzspitzen bzw. beim sogenannten Durchbruchschmerz (break through pain). Diese können mit zusätzlichen Instrumenten erfasst werden. Die exakte Dokumentation der Wirksamkeit der Basismedikation und der zusätzlichen Schmerzmedikation ist die Grundlage, um eine individuelle Dosisanpassung umzusetzen.

Das professionelle Schmerzmanagement der Pflegenden hat großen Einfluss auf die Wirksamkeit der Schmerzbehandlung. Dazu gehört, den Patienten oder die Patientin zu ermutigen, aktiv an der Planung der schmerzlindernden Maßnahmen teilzunehmen. Es kann einige Tage dauern, bis die volle Wirksamkeit der medikamentösen Behandlung einsetzt und das individuelle Therapieschema gefunden ist. In dieser Zeit müssen Betroffene unterstützt werden und ihnen muss zu verstehen gegeben werden, dass die Schmerzfreiheit nicht immer am ersten Tag eintritt. Da aber gerade chronische Schmerzpatientinnen und -patienten ständig Angst vor der Rückkehr von Schmerzen haben, ist es besonders wichtig, dass die Pflegenden das Gefühl vermitteln, dass sie die Empfindung und Bewertung der Erkrankten in den Vordergrund stellen.

5 Nicht medikamentöse Schmerztherapie

Wenn ein Patient oder eine Patientin im Krankenhaus ist, kann es bestimmte Methoden zur Schmerzlinderung geben, die schon zu Hause erfolgreich verwendet wurden. Oft gehen Betroffene davon aus, dass diese nach seiner Einweisung nicht weiter angewendet werden können. Bespricht man aber diese Methoden, können sie unter Umständen problemlos in die Pflegeplanungen integriert werden, z. B. die Gewohnheit, Musik zu hören, eine Wärmflasche zu verwenden oder häusliche Rituale einzusetzen, wie die Einnahme eines Schlaftrunkes.

Neben dem Wissen um schmerzlindernde Maßnahmen ist es ebenso wichtig herauszufinden, was Schmerzen verursachen oder verstärken kann. Dies muss in der Pflegeplanung berücksichtigt werden. Wenn beispielsweise durch das Liegen auf einer harten Unterfläche bei der Bestrahlung die Schmerzen stärker werden, kann eine zusätzliche Analgetikadosis vorher eingeplant werden, die zu Beginn der Bestrahlung wirksam wird.

Zur Planung der nicht medikamentösen Schmerztherapie sollte aber auch erfragt werden, welche Auswirkungen die Schmerzen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens haben. Solche Angaben zeigen auch ein mögliches Bedürfnis für die Kontrolle anderer Symptome. Dazu gehören die beeinträchtigte körperliche Mobilität, Selbstversorgungsdefizite beim Essen, bei der Körperpflege, beim Kleiden und Pflegen der äußeren Erscheinung und bei der Ausscheidung.

Beschäftigungsdefizite, Erschöpfung, sexuelle Fehlfunktionen, Schlafstörungen und soziale Isolation führen häufig bei chronischen Schmerzpatientinnen und -patienten zur seelischen Verzweiflung, welche die Pflegenden im Sinne einer ganzheitlichen Betreuung wahrnehmen und berücksichtigen müssen.

Erschöpft und angespannt können Betroffene weniger gut mit ihren Schmerzen umgehen. Ein Teufelskreis ist vorprogrammiert: Schlechter Schlaf und Ruhelosigkeit führen zur Herabsetzung der Schmerzschwelle, diese wiederum verstärkt die physischen Schmerzsymptome und die Angst, wodurch Erkrankte erneut von Schlaf und Entspannung abgehalten werden.

Techniken wie Fantasiereisen, Hypnose, Biofeedback, Akupunktur und Akupressur, Fußreflexzonenmassage und TENS (transkutane Elektro-Nerven-Stimulation), Entspannungstherapien, Aromatherapie und Meditation sind komplementäre Methoden, die zur Schmerzlinderung eingesetzt werden können. Nicht alle Methoden sind aber bei jedem Tumorpatienten und jeder Tumorpatientin mit chronischen Schmerzen einsetzbar. Nur ausgebildete Fachkräfte sollten diese Methoden anwenden und Menschen mit Schmerzen darin unterweisen. Dabei ist auch zu berücksichtigen, ob diese bereits Vorerfahrungen mit Entspannungsmethoden haben. Oft müssen verschiedene Methoden ausprobiert werden, um herauszufinden, was wirklich hilft und am erfolgreichsten ist. Dies erfordert große Anstrengung und zeitliches Engagement sowohl vonseiten der Erkrankten als auch der Betreuenden.

Alle unterstützenden Maßnahmen gelten als Unterstützung der medikamentösen Therapie.

Physikalische Maßnahmen können auch unterstützend eingesetzt werden. Die Zusammenarbeit mit einem ausgebildeten Physiotherapeuten oder einer Physiotherapeutin kann sehr hilfreich sein. Zu den physikalischen Maßnahmen gehören z. B. Wärmeapplikation, Kälteapplikation, Einreibungen und Massagen.

Wärmeapplikation: Die Wärmeapplikation ist eine altbewährte Art der Schmerzlinderung und hilft bei indirekter Wirkung oft zur Muskelentspannung. Die Wirkung ist jedoch nicht anhaltend, denn das Gewebe verliert Wärme nach der Entfernung der Wärmequelle ziemlich rasch. Bei Patientinnen und Patienten mit Hautmetastasen oder oberflächlichen Tumoren muss diese Behandlungstechnik erst mit dem Arzt oder der Ärztin besprochen werden. Zur Anwendung von Wärme können feuchte Kompressen oder Wickel verwendet werden, trockene Wärme vermitteln z. B. Heizkissen, Gelbeutel oder Kirschkernkissen; Sitzbäder oder konventionelle Ganzkörperbäder mit verschiedenen Zusätzen sind weitere probate „Wärmegeber“.

Kälteapplikation: Abhängig von der Dauer kann Kälteapplikation länger wirken als Wärmeapplikation, denn sie wird durch die isolierende Wirkung des Fettgewebes in der Muskulatur zurückgehalten. Die Vasokonstriktion bleibt auch etwas länger erhalten als die Vasodilatation. Zur Kälteapplikation können trockene Kältepackungen oder feuchte Wickel mit und ohne Eis verwendet werden.

Einreibungen: Das Einreiben von Salben und Lotionen erzeugt manchmal eine Schmerzlinderung, wahrscheinlich aber nicht durch die direkte Wirkung, sondern eher im Sinne einer Ablenkung. Auf offene Stellen oder direkt auf Schleimhäute verbietet sich die Applikation solcher Substanzen.

Massage: Durch eine Massage wird häufig eine physische oder psychische Entspannung erreicht. Am häufigsten werden die Rücken- und Schulterpartie massiert. Es können aber auch die Extremitäten, Hände und Füße mit einbezogen werden. Die Art der Massage hängt von der Erfahrung des Pflegenden, von den Wünschen des Patienten, der Patientin oder der Familie ab. Jede Berührung vermittelt einen menschlichen Kontakt und wirkt beruhigend, besonders dann, wenn sie in einer Entspannungsphase durchgeführt wird.

Vorteile der physikalischen Maßnahmen sind die meist sehr einfache Ausführung und das geringe Verletzungsrisiko. Die Methoden verlangen wenig Patientenaktivität, sodass sie auch für Patientinnen und Patienten in schlechterem Allgemeinzustand oder in schlechter psychischer Verfassung gut einsetzbar sind; außerdem können auch Freunde und Verwandte in die Pflege integriert werden und viele der Methoden sind auch im häuslichen Bereich ohne Schwierigkeiten durchzuführen.

Nachteil ist die nicht immer voraussehbare Wirksamkeit. Die Erleichterung ist eher nur von kurzer Dauer und meist auf die Körperoberfläche beschränkt; oft müssen mehrere Methoden versucht werden, bevor eine wirksame Maßnahme gefunden wird.

Bei starken Schmerzen kann von physikalischen Maßnahmen keine Schmerzfreiheit erwartet werden, dennoch bieten sie eine gute Möglichkeit, Schmerzen zu lindern oder zu verändern.

6 Information, Schulung und Beratung von Patientinnen und Patienten sowie Angehörigen

Pflegende spielen auch eine Schlüsselrolle beim Erkennen von lebensbedrohlichen Nebenwirkungen der Schmerztherapie, z. B. Atemdepression, unerwünschte Arzneimittelwirkungen oder Obstipation, die das Befinden der Betroffenen genauso wie die Schmerzen beeinträchtigen können. Die prophylaktische Verabreichung von Laxanzien und die Information des Menschen mit Schmerzen über diese unerwünschten Nebenwirkungen sind ein wesentlicher Schritt bei der Gewährleistung einer effektiven Schmerztherapie ohne Komplikationen.

Unwissenheit und mangelnde Information können Ängste verstärken. Angst erhöht die Intensität von Schmerzen. Erhalten Betroffene genaue Informationen über ihre Schmerzen, besonders über deren physiologische Ursachen, vermindert dies ihre Angst und sie lenken ihre Aufmerksamkeit auf andere Aktivitäten.

Pflegende müssen exakt über die Schmerztherapie des Menschen mit Schmerzen informiert sein. Der Zeitpunkt der Patientenberatung hängt davon ab, wie Betroffene mit den Schmerzen umgehen und welche Faktoren ihre Reaktionen beeinflussen. Leiden sie unter starken Schmerzen, ist ein Gespräch eher nicht angebracht. Pflegende müssen die Bereitschaft für ein Gespräch gut einschätzen und entsprechende Anleitungen eventuell erst geben, wenn die Schmerzreduktion eingetreten ist.

Im Zusammenhang mit der Schmerztherapie, insbesondere mit der Morphintherapie, gibt es eine ganze Reihe von Vorurteilen und Mythen, die sich auch heute noch hartnäckig in der Bevölkerung halten. Die Assoziation einer Morphin-Schmerzmedikation mit Sucht, Kriminalität, Siechtum oder Endzustand gefährdet jedoch noch immer eine zeitgemäße Versorgung der Patientinnen und Patienten. Pflegende sollten mit ihren Informationen für einen Abbau der Vorurteile eintreten.

Gerade im Zusammenhang mit einer Morphintherapie treten häufig in der Einstellungsphase unerwünschte Wirkungen auf. Auch hier ist es eine zentrale Aufgabe von Pflegenden, über diese Nebenwirkungen und ihre Behandlung zu informieren und den Menschen mit Schmerzen in dieser Phase zu begleiten.

Müdigkeit und Schwindel werden dosisabhängig und vor allem in der Einstellungsphase, in den ersten 3–4 Tagen, beobachtet. Hilfreich können hier Kaffee oder Tee sein. Aber vor allem beruhigt die Information über die wiederkehrende geistige Klarheit.

Übelkeit: Bei zirka 20 % der Betroffenen tritt in der Phase der Einstellung auf Morphinpräparate Übelkeit auf, die unbehandelt etwa 5–7 Tage anhalten kann. Danach ist das Brechzentrum adaptiert und macht keine Beschwerden mehr. In dieser Einstellungsphase empfiehlt sich die Gabe einer antiemetisch wirksamen Behandlung. Hierbei kann auch die Kombination verschiedener Wirkprinzipien sehr sinnvoll sein.

Mundtrockenheit: Gelegentlich empfinden Patientinnen und Patienten unter der Morphintherapie Mundtrockenheit. Eine mögliche Dehydratation oder Pilzinfektion muss gezielt behandelt werden. Außer einer sorgfältigen Mundhygiene ist der Einsatz von Speichelersatzmitteln hier empfehlenswert.

Obstipation: Verstopfung ist die häufigste unerwünschte Wirkung einer Morphintherapie. Sie ist dosisabhängig und dauerhaft. Eine prophylaktische Gabe von Laxanzien sollte deshalb obligat sein. Bei der Auswahl geeigneter Substanzen sollte auf Quellmittel verzichtet werden. Viele Tumorpatientinnen und
-patienten sind häufig nicht in der Lage, ausreichend Flüssigkeit aufzunehmen, sodass Quellmittel eine mangelhafte Wirkung aufzeigen. Die Kombination mehrerer Wirkprinzipien kann durchaus sinnvoll sein.

Juckreiz: Hauptsächlich bei rückenmarknaher Applikation von Opioiden kann Juckreiz auftreten. Betroffen sein können hierbei nur das Gesicht oder einzelne Körperstellen, aber auch der gesamte Körper. Der hierbei zugrunde liegende Mechanismus ist bisher noch nicht vollständig geklärt. Wenn keine spontane Rückbildung eintritt, wird die Gabe von Antihistaminika oder ein Opioid-Wechsel empfohlen.

6.1 Häusliche Versorgung von Menschen mit Schmerzen

Immer mehr Tumorkranke entscheiden sich in Absprache mit ihren Angehörigen dafür, zu Hause versorgt zu werden. Hierbei kommt dem Problem der Schmerzbehandlung noch eine zusätzliche Bedeutung zu. Die Betroffenen selbst und ihre Angehörigen müssen in den Umgang mit den Schmerzplänen, gegebenenfalls der Applikation von transdermaler Schmerzmittelverabreichung oder den Umgang mit Schmerzpumpen eingewiesen werden. Wenn Erkrankte und Angehörige dies nicht alleine leisten können, ist der Einsatz eines speziellen onkologischen Pflegedienstes angezeigt. Auch hier müssen Patientinnen und Patienten sowie ihre Familien bei der Auswahl beraten werden. Zu beachten ist, dass der Pflegedienst spezielle Kenntnisse in der Symptomkontrolle vorweisen kann, Erfahrung im Umgang mit Schmerzkonzepten hat und 24 Stunden am Tag für Notsituationen zur Verfügung steht. Die Kontaktaufnahme von Betroffenen und Angehörigen mit dem Pflegedienst sollte schon im Krankenhaus erfolgen, damit Informationen vonseiten des betreuenden Arztes oder der betreuenden Ärztin sowie der Pflegepersonen direkt übermittelt werden können.

Für die häusliche Versorgung von Schmerzpatientinnen und -patienten werden aus diesem Grunde zunehmend Home-Care-Netzwerke in der Bundesrepublik etabliert. Zusammen mit der hausärztlichen Praxis und den bestehenden Pflegestrukturen ergänzen in Schmerztherapie erfahrene Ärzte und Ärztinnen sowie Fachkrankenpflegekräfte diese Versorgungsstruktur zu einem auf den Einzelfall bezogenen, therapiespezifischen und effektiv strukturierten Kompetenznetzwerk. Home-Care-Netzwerke sind damit keine alternative Versorgungsstruktur zum hausärztlichen Versorgungsbereich und zu den bestehenden Pflegestrukturen, sondern eine Ergänzung und Unterstützung. Das Home-Care-Netzwerk basiert auf dem Grundgedanken, dass die bestehenden regionalen therapeutischen Einzelkompetenzen, unter Beibehaltung ihrer Selbstständigkeit, mit modernen kreativen Kooperations- und Kommunikationskonzepten in einer Zentrale gebündelt werden.

Das Ziel besteht darin, jedem Patienten und jeder Patientin, unabhängig vom Wohnort und unter Beibehaltung seines oder ihres gewohnten Betreuungsnetzes, eine Versorgung nach aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen zu ermöglichen. Ziel einer jeden Behandlung ist die Verbesserung bzw. der Erhalt einer guten Lebensqualität.

Literatur

1. Bokemeyer C, Lipp HP (1998) Praktische Aspekte der supportiven Therapie in Hämatologie und Onkologie, Springer, Heidelberg
2. Osterbrink J, Stiehl M (2004) Der Schmerzpatient in der Pflege. ComMed Verlagagentur, Basel
3. Bäumer R, Maiwald A (2008) Thiemes Onkologische Pflege. Thieme, Stuttgart
4. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.) (2020) Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege – Aktualisierung 2020“, Osnabrück